Il sottoscritto/a___

     Nato/a a___        
  
     In data___

     Residente a___

     In Via___                       

     Num___              

     C.A.P___

     Tel___

     E-Mail___

     Professione___

 Chiedo di diventare  socio dell' Associazione Nazionale Anno Zero e dichiaro :
 1) Di aver preso visione dell' estratto dello statuto
 2) Di condividere gli scopi dell' Associazione
 3) Di non svolgere attività in contrasto con le finalità dell' Associazione

 Pagherò la somma di Lire: (Mettere una X davanti alla voce interessata)      
                                             
                           € 77,47   (Socio ordinario)
                           € 154,93  (Socio sostenitore)
                           € 750,00  (Socio benemerito)

                             tramite versamento su:
                        Banca Popolare Commercio e Industria
			Ag. 150 di Langhirano (PR)               
  			c/c 683 Abi 5048 Cab 65770

Voglio partecipare come :  (Mettere una X davanti alla voce interessata)      

                                Consumatore
                                Medico
                                Consulente
                                Ricercatore
                                Inventore
                                Imprenditore
                                Giornalista


              Data                                        Firma